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供髓者中途悔捐患者骨髓移植后变黑这些案例反映了什么?

归档日期:05-02       文本归类:多态性      文章编辑:爱尚语录

  3月31日,广州一位六岁的小女孩崩溃大哭,因为她急需骨髓移植,而与她配型成功的供髓者却中途“悔捐”。(具体信息见下图)

  因为捐献者反悔,医院和患者为此做出的所有努力都付之东流,这不仅给患者造成了经济、心理和身体上的伤害,更重要的是患者可能因此失去了接受骨髓移植的机会。也因为此,这则新闻受到了民众的关注,大量网友留言攻击和谩骂这位“悔捐”者,并认为应该让他(她)受到处罚和法律制裁。

  2岁的王麓涵2018年被查出白血病,今年2月,爸爸为她移植骨髓,可之后女孩出现各种不适,1个月瘦了8斤,皮肤逐渐发黑,变成了“小黑人”。

  从这个新闻里描述的信息来看,这个小女孩很可能因为骨髓移植而有了“移植物抗宿主病”。作为骨髓供者的父亲在HLA基因上只有50%与孩子相同,所以容易引起这个疾病。而明明知道父女HLA配型不理想却依然要进行骨髓移植,很可能是在骨髓捐献志愿者的库里找不到更加合适的情况下的无奈之举。

  这两个新闻背后反映了一个现实:我国志愿捐献者数量不足,而且公众对骨髓捐献了解不多。根据中华骨髓库网站提供的最新信息,我国目前在库登记的志愿者人数约为二百六十万人,不到美国的一半。如果再考虑到人口数量这个因素,中国在这方面就更需要提高。

  我写下这篇科普文章,希望公众在对骨髓捐献有更深的了解后,有更多的人加入志愿捐献的队伍,也希望能减少一点“悔捐”的事件,减少类似上面令人悲叹的事情发生。

  “骨髓移植” 更准确的叫法应该是“造血干细胞移植”(hematopoietic stem cell transplantation),指的是一种通过静脉将造血干细胞注射到患者体内的疗法。骨髓是我们的主要造血器官,那里有着大量的造血干细胞。除此之外,血液也是一个造血干细胞的主要来源。在新生儿脐带血里有着丰富的造血干细胞,而在人的外周血(通常说的血液)里的造血干细胞的浓度则要低的多。因此,骨髓和血液是造血干细胞的两个来源。

  造血干细胞的主要功能,是分化成为血液里的三类重要细胞:白细胞、红细胞和血小板。白细胞也是免疫细胞,它们帮助我们抵抗病原体的侵略。红细胞是氧气的使者,负责把氧气带到全身。而血小板的主要任务,则是负责凝血。

  以上三类细胞的功能对我们身体的正常运行至关重要。当身体出现疾病,无法生产有正常功能的血细胞的时候,我们就会遇到麻烦,甚至失去生命。这些疾病包括白血病(不是一种癌症,而是一群癌症的总称。它通常发生于骨髓,造成白血球大量异常增生,从而影响正常的造血功能)、淋巴癌(这是一种由淋巴细胞病变导致的癌症)、再生障碍性贫血(病人的三类血液细胞均可能降低),以及一些遗传性的血细胞缺陷病(比如镰刀型红血球疾病)。

  当这些血液相关疾病无法用其它方法治疗的时候,一个根本的解决办法就是骨髓移植。

  骨髓移植第一步是先把患者体内的造血干细胞杀死(一般用化疗或化疗结合放疗的方法),然后再往患者体内输入正常的造血干细胞,从而重建一个正常的造血系统。

  就像上面提到的,血液中的白细胞是免疫细胞。所以当新的造血干细胞被注入患者体内后,就会生成新的免疫细胞。而这些免疫细胞因为是外来的,所以它们很可能会对患者的本身的成分做出反应——“移植物抗宿主病Graft-versus-host disease(GvHD)”。移植物抗宿主病通常影响患者的肠胃系统、粘膜、皮肤和肝脏,在严重的情况下可以导致患者的死亡。

  移植物抗宿主病主要是由一组叫做主要组织相容性复合物(也叫人白细胞抗原,HLA)的基因决定的。患者和捐献者的HLA 差异越大,出现“移植物抗宿主病”的强度也就越大。如果患者和捐献者的HLA 完全一致(比如单卵生双胞胎,或者是自体移植),就不会有这样的病。

  所以,为了防止移植物抗宿主病的发生,我们需要对患者和骨髓捐献者进行HLA 基因的配型,从而寻找HLA 尽量相配的骨髓捐献者。

  HLA 基因位于人类的6号染色体上。像其他染色体一样,6号染色体也是一对,其中一条来自父亲,另外一条来自母亲。所以,我们每个人的HLA 基因都有一半和父亲相同,另一半和母亲相同。换句话说,我们的父母和我们在HLA 基因上都有50%的相同。也正是因为这个原因,在实在找不到合适配型的骨髓捐献者的情况下,有些患者会选择移植父母的骨髓(比如上面的案例2)。但这是一种不得已的选择,需要采取防止和降低移植物抗宿主病的措施。

  比父母亲更合适的捐献者可能是自己的兄弟姐妹。与患者同父同母的兄弟姐妹有25%左右的几率和患者HLA 基因完全一致。也就是说,如果患者没有同卵双胞胎的话,最好的骨髓捐献者就是和患者HLA基因完全一致的同胞。

  但因为兄弟姐妹里只有25%左右和患者在HLA基因上相同,所以一个患者能够从自己兄弟姐妹那里得到合格骨髓的概率取决于他(她)兄弟姐妹的数量。在美国,大概30% 的患者能够从自己的兄弟姐妹里找到合适的捐献者。考虑到中国的独生子女政策,这一数字在中国则会低得多。

  那这些无法从兄弟姐妹里找到合适捐献者的患者,需要到哪里去寻找合适的捐献者呢?答案是在普通人群里,就是志愿者自愿捐献的骨髓库里。通过对捐献者和患者的HLA基因进行对比,寻找HLA基因相配的捐献者。

  因为两点原因:第一,HLA是一组基因,而不是一个基因,要让一组基因相配比让一个基因相配要难得多。第二,HLA 基因是人类基因组中差异性(多态性)最高的基因,其中每一基因都可能有十几种甚至几十种不同的变化。

  一般来说,HLA 配型一般检测的是HLA-A、HLA-B、HLA-C、HLA-DRB1四个基因,而每个基因都有几十种不同的变化。两个人在这四个基因位点的相似程度和他们的种族、种群大小以及两人间血缘关系相关。通常而言,即使是在同一种族里,两个随机的个体要在这四个基因的八个位点(因为两条染色单体)上都相配的概率要低于百万分之一。

  换句话说,一个和患者没有血缘关系但同一个民族的人,与这个患者配型成功并成为合格捐献者的概率一般要低于百万分之一。

  但为了让患者看到希望并获得重生,我们有相应的对策:建立志愿捐献者骨髓库。

  当一个志愿捐献者骨髓库有了几百万甚至几千万的志愿者时,患者遇到合适捐献者的概率就会相应地大大增加,甚至可以提高到50%以上。

  美国各族人群患者从骨髓数据库中找到HLA配型合适骨髓捐献者的可能性情况。纵坐标:年份;横坐标:找到HLA配型成功的捐献者的可能性 N Engl J Med. 2014 Jul 24; 371(4): 339–348.

  比如,从上面这篇发表于2014年研究论文提供的数据里我们可以看到,2017年在美国白人骨髓库里所登记的捐献志愿者预计将达到近三百五十万人。在这么大的骨髓库里,一个白人患者能够得到HLA基因的8个位点都相配的捐献者的可能性大概是74%左右。这一数字让大多数患者都能看到希望。

  所以,为了让困境中的患者看到希望,我们需要建立一个巨大的骨髓库。在中国,这个骨髓库里志愿者的数量还不到三百万,这是一个还需要极大提高的数字。

  一个18-45周岁的成年人如果身体健康符合捐献标准,他(她)就可以申请登记成为一个骨髓捐献者,一是需要填写一份同意捐献声明,二是提供一些用来做HLA 的基因分型的DNA。

  当哪一位患者有幸和您的HLA配型一致的时候,那您挽救他人性命的机会就来了。这个时候,您需要做的就是履行骨髓捐献的承诺。

  那么,作为骨髓的捐献者在进行捐赠行为的时候,他(她)提供的到底是什么呢?又需要做些什么呢?还有人们更关心的是,骨髓捐献有风险吗?

  就像上文里提到的,患者需要的是正常的造血干细胞,从而重建自己的血液细胞。而这种干细胞有两种来源:骨髓和血液。所以,骨髓捐献也就有两种相应的形式:捐献骨髓细胞和捐献血液里的造血干细胞。

  因为两种干细胞的来源不同,所以捐献者所需要做的也有所区别,而且两者所面临的风险或副作用也不一样。

  先说捐献骨髓细胞。因为骨髓细胞来自骨髓,所以这才是真正的骨髓捐献。一般来说,捐献者需要在捐献骨髓前一周,到医院先储备几百毫升自己的血液(低温保存),用来在捐献那天在采髓后回输到体内。

  在捐献的当天采集骨髓时,捐献者将先被麻醉,然后医生用特殊的针头自捐髓者的臀部两侧髂后上棘抽取骨髓干细胞,整个采集骨髓的过程大概需要一个小时左右。抽取骨髓细胞的量和捐赠者的体重相关,一般在500ml左右(这里大部分是血液,少部分是骨髓)。在采集骨髓后,医生会将捐髓者事先存起来的自备血输回体内,主要是为了补充抽髓时血液的流失。

  可能很多人首先想到的是抽掉了部分骨髓,可能会对身体带来危害?但实际情况是,这部分骨髓的缺失,不会给捐献者带来任何危害。因为,骨髓细胞能够不断增殖,所以被抽取一小部分细胞不会导致直接危害,骨髓细胞的数量在几周内就会回复到原来的水平。

  骨髓细胞捐赠的风险或副作用主要在两个方面:第一,采集骨髓是一个带有麻醉的微型手术,所以存在着麻醉意外和针刺意外的风险。不过随着医疗技术的日益精进,这些风险极小。第二,大多数捐献者会在捐献后的两天内出现背部和臀部的不适以及乏力等现象,少部分捐献者还会出现喉咙疼、肌肉疼、失眠、头疼、缺乏食欲、恶心等症状,但这些不适症状一般在两天之内都会消失。

  再说捐献血液造血干细胞。前文里说过,血液的造血干细胞有两种来源,一种是新生儿的脐带血,另外一种是人的外周血。脐带血一般是生产时保存下来的,可以留给自己将来用,也可以捐献。

  这里主要说的外周血造血干细胞的捐献。在我们的外周血里,存在着少量的造血干细胞。但这些细胞太少,不足以满足捐献的需要。所以,如果要捐献这种造血干细胞的话,需要注射一种叫Filgrastim(重组人粒细胞集落刺激因子)的药剂来提高干细胞的数量。一般来说,这种注射在捐献之前的五天开始,每天注射一次,这样在捐献的那天血液中的造血干细胞数量就能达到需要的水平。

  在采集血液中造血干细胞的时候,捐献者的血液先被用针从一只手臂的静脉中抽出来,通过在体外分离出所需要的造血干细胞后,剩下的血液成分再通过另一只手臂的静脉注回体内。

  从上面的流程可以看到,血液造血干细胞的采集不用麻醉,所以不用担心麻醉带来的风险。

  那么,捐献血液干细胞的风险或副作用是什么呢?答案是针对Filgrastim的反应,部分捐献者在接受Filgrastim 注射后,可能会伴有骨骼疼痛、肌肉疼痛、呕吐、失眠和疲劳。但这些反应也都会在血液干细胞收集结束后很快自然消失。

  上面就是两种不同的造血干细胞的捐献方式,在捐献的时候医生会把这些信息告诉捐献者,让他们自己决定捐献的方式。

  通过以上介绍,我们可以看到,骨髓移植对患者来说非常重要,很多时候是唯一的救命办法。在茫茫人群中寻找一个和患者HLA基因配型成功的人的概率极低。克服这个困难的唯一办法就是构建一个容量超大(几百万甚至更多的志愿捐献者)的骨髓库。无疑,这需要大量的志愿者。而且,因为族群在基因上的差异,患者一般只能自己族群内找到合适的捐献者。

  而对于捐献者来说,在捐献过程中大多会出现一些不适的反应,但其中的风险极小,而且一般都能在几周内完全康复。这些副作用,在于患者所得到的健康和希望面前,显得几乎微不足道。

  就像上图里中华骨髓库的网站提供的信息里提到的那样,在我国已经有了8千多个患者接受了骨髓移植,因为这个疗法收益而获得了健康。但同时,也依然有近八万的患者(其中很多还是孩子)还在等待配型成功的志愿者。

  正因为如此,我们衷心希望越来越多的人成为骨髓志愿捐献者,给困境中的患者带去希望。

  另:顺便在此建议相关部门把“骨髓移植”改名为“造血干细胞移植”,一是因为这是更加准确的表达,二是可以减少公众对这个名词的误解和恐惧。

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